“現在在家門口就能找縣級專家看慢性病，還能通過手機收到用藥提醒，真是太方便了！”近日，江西省永修縣富民社區居民王大爺拿著手機里的“智慧健康小程序”，對該縣推行的慢性病管理新模式贊不絕口。

2025年7月以來，永修縣以“健共體”建設為抓手，通過構建三級防治網絡、深化智慧服務、強化部門協同等舉措，探索出一條具有區域特色的慢性病綜合防治路徑，讓3.2萬余名慢病患者切實感受到健康保障的溫度。

三級網絡下沉資源，基層變身“健康主陣地”

“以前鄉鎮衛生院設備有限、技術不足，慢病患者大多往縣城跑?，F在縣級專家定期坐診帶教，我們的診療水平提升了，群眾也愿意留下來看病了?！庇佬蘅h三角鄉衛生院負責人江麗琴深有感觸。

為破解基層慢病管理“散、弱、遠”難題，永修縣構建“縣級醫院為技術支撐、鄉鎮衛生院為協調樞紐、村衛生室為健康網底”的三級防治網絡，依托縣總醫院慢病管理中心打造“1+19”協同機制，實現上下轉診暢通、資源高效流動。通過將慢病管理質量納入績效考核，推動鄉鎮衛生院從“中轉站”向“主陣地”轉型，同時開展覆蓋縣鄉村三級的實操技能培訓，累計培訓基層醫務人員200余人次。

“現在我們能獨立完成高血壓、糖尿病的早期篩查和規范管理，村民有健康問題第一時間就能找到我們?！庇佬蘅h灘溪鎮村醫戴偉華拿著培訓手冊介紹道。

智慧管理精準賦能，三色機制守護健康

“手機上就能上傳血壓數據，醫生遠程就能調整用藥方案，還有紅黃綠三色提醒，我的血糖控制得越來越好了?！庇佬蘅h虬津鎮慢病患者李阿姨展示著手機里的健康管理平臺。

針對傳統管理模式效率低、患者依從性差等問題，永修縣引入“互聯網+慢病管理”模式，搭建醫共體慢病管理平臺和智慧健康小程序，提供線上隨訪、用藥提醒、健康咨詢等全流程服務。創新推行紅黃綠“三色動態管理”機制，通過大數據分析實現風險分級干預，讓管理服務更精準高效。

“通過平臺可實時掌握全縣慢病患者健康數據，紅色預警患者會第一時間安排專家會診，黃色預警患者由家庭醫生上門隨訪，綠色患者定期線上指導，實現‘一人一策’精準管理?！庇佬蘅h總醫院慢病管理中心負責人杜景康介紹，平臺運行以來，慢病患者規范管理率提升30%，急診就診率下降15%。

家醫簽約提質增效，三方聯動筑牢防線

“家庭醫生團隊不僅定期上門體檢，還建了微信群隨時解答疑問?！庇佬蘅h梅棠鎮糖尿病患者張奶奶說。

永修縣將家庭醫生簽約服務作為慢病管理核心抓手，121支家庭醫生團隊量身定制“基本醫療+基本公衛+健康管理”服務包，推行中西醫結合治療，建立“患者+家庭+醫生”三方聯動機制。目前，全縣慢病患者簽約率達96.5%，實現“簽而有約、簽而有實”。

“我們每周都會在群里推送健康知識，每月上門隨訪，遇到疑難病例及時轉診，讓患者在家就能享受到全周期健康服務?！庇佬蘅h家庭醫生團隊成員鄧虎表示，三方聯動模式讓患者依從性顯著提高，健康管理效果大幅提升。

部門協同+積分激勵，全民防控氛圍濃厚

“參與健康講座能賺積分，兌換中醫理療服務，現在我們社區居民都主動關注健康了！”永修縣富民社區居民陳大媽拿著“健康存折”開心地說。

永修縣成立慢性病管理專班，建立多部門定期會商機制，打造“永修健康教育聯播平臺”，已發布11期慢病防治知識；縣中醫院治未病中心將中醫藥預防保健理念融入健康教育，形成全民參與的防控格局。同時，在富民社區試點健康積分制度，居民通過參與健康活動、規范管理慢病等獲取積分，可兌換中醫適宜技術和健康物品。

“積分激勵讓居民從‘要我健康’轉變為‘我要健康’，也助推我們提升中醫藥服務能力?！庇佬蘅h衛生健康委相關負責人介紹，目前試點社區居民健康體檢參與率提升至85%，慢病知曉率提高28%。

“慢性病防治是‘健康永修’建設的重中之重?！庇佬蘅h衛生健康委主任涂云竹表示，下一步，該縣將持續鞏固三級網絡建設、智慧化管理等成效，重點推進居民慢病自我防范能力提升、早發現早治療落實等工作，聯動醫保部門探索門診慢病按人頭結算方式，推動醫保支付從“治病”向“管健康”轉變，讓慢性病綜合防治“永修路徑”更具生命力，為基層醫防融合提供可復制、可推廣的實踐經驗。（鄒子昊、龍昌洲）

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